Saken ble kjent i mediene for et år siden. På 1990-tallet ble et embryo forvekslet i en assistert befruktning. Feilen ble oppdaget ved at barnet selv tok kontakt med St. Olavs hospital i Trondheim i 2018 for å ta en DNA-test.

Da ble det klart at barnet ikke hadde vokst opp med sine biologiske foreldre.

Nå har altså Helsetilsynet gjennomført et omfattende tilsyn hvor de har sett nærmere på alle dokumentene i saken samt intervjuet alle de berørte personene.

Konklusjonen er at helseforetaket ikke har håndtert saken i tråd med lovkravene på området når det skjer alvorlige hendelser. I tillegg har ikke tilsynet klart å finne årsaken til at feilen skjedde i utgangspunktet.

– Etter vår vurdering vil det etter så lang tid være vanskelig å fastslå med sikkerhet hvor i prosessen feilen skjedde, skriver tilsynet.

Ville unngå at saken ble kjent

Helseforetaket hadde ingen systematisk prosess etter hendelsen som sørget for å identifisere områder for forbedring eller endring av nåværende arbeidsprosesser, skriver tilsynet.

Tilsynet er i tillegg kritisk til at saken ikke ble varslet om til tilsynsinstanser, men at helseforetaket heller ønsket å behandle saken selv med få personer involvert.

– St. Olavs hospital vurderte at hovedhensynet var «barnets beste», og at det var viktig å unngå at saken ble offentlig kjent og ved dette skjerme barnet og foreldrene fra medieoppmerksomhet, skriver tilsynet.

– Når helseforetaket unnlater å benytte det etablerte avvikssystemet, er det fare for at dokumentasjon går tapt, for eksempel ved å miste verdifull informasjon når noen fratrer, skriver tilsynet videre.

Endret sine rutiner

Helsetilsynet har også sett på om identitetskontroll ved assistert befruktning blir utført etter regelverket ved sykehus i dag.

Sykehuset har endret sine rutiner for merking av egg, sæd og embryo etter at de ble kjent med feilen i 2018, konkluderer tilsynet.

De mener likevel det er rom for forbedring når det gjelder rutinene med oppfølging og avvikshåndtering ved slike alvorlige hendelser. Tilsynet har derfor bedt om tilbakemelding fra helseforetaket innen 15. mars. De vil også innkalle til et møte som en del av oppfølgingen.

– Vi er glade for at tilsynet bekrefter at gjeldende retningslinjer ved St. Olavs hospital for identitetssikring, merking og sporbarhet ved håndtering av egg, sæd og embryo beregnet for assistert befruktning er i henhold til god praksis, skriver kommunikasjonsdirektør Marit Kvikne ved St. Olavs hospital i en epost til Aftenposten , som omtalte saken først.